必要書類

この度は、植月歯科医院をお選びいただき、誠にありがとうございます。最初の予約においでいただくまでに、このウェブサイトから必要書類をご記入していただくことができます。

 

以下に、書類の翻訳をご用意いたしましたので、ご参考にしていていただき、「Patient Forms」のリンクから1~4番の書類に情報を入力してください。それぞれの書類は数頁ありますので、最後まで入力されてから「Submit」のボタンをクリックしてください。

 それが不可能な場合は、この翻訳書類を印刷してご記入いただき、予約当日お持ちくださっても結構です。

 

 医療科経歴のアップデートが必要な方はPatient Forms」から5番の書類に入力してください。翻訳は4.医療・歯科経歴の最初の2ページをご参照ください。

1. Consent for Internet Communications インターネット・コミュニケーションに関する同意書

2. Hipaa Form HIPAA

3. New Patient Info/ Insurance 新患情報・保険

4. New Patient Medical/ Dental Histor医療歯科経歴

 

Patient Forms